Как реформировать здравоохранение в России?

Максим Александрович Осипов — врач-кардиолог и писатель, основатель медицинского издательства «Практика» и благотворительного «Общества помощи Тарусской больнице» — рассказал COLTA.RU об основных пороках российской медицины и о том, как их можно исправить.

На месте реформаторов я, вероятно, постеснялся бы называть реформой то, что сейчас делают с московскими больницами и врачами. Конечно, надо как-то обозначить состояние, когда деньги кончились, но при чем тут реформа? Присоединение Крыма, война на Украине, рост цен, сокращение больниц и врачей — это все части одного процесса. Я провел в Фейсбуке опрос — не среди своих друзей, а в группе, где собираются мнения о здравоохранении: «Связано ли весеннее присоединение Крыма к России с осенним сокращением врачей и больниц?». Голоса разделились примерно поровну — чуть больше половины ответили: «Да, связано».

Вообще говоря, сократить количество коек и увеличить долю амбулаторной помощи, при этом не уменьшив, а сильно увеличив финансирование стационаров, было бы разумной мерой. Так что реформы нужны, разумеется. Но они должны быть рассчитаны на 10—20 лет, на то, чтобы вырастить новое поколение врачей и создать медицинскую иерархию, которая в нашей стране почти до основания разрушена. Однако, поскольку у власти находятся временщики — они, конечно же, временщики психологически, им результат (и в первую очередь финансовый) нужен через несколько месяцев, через полгода, — ни о каких реформах всерьез говорить невозможно.

Любая больница — место опасное, пребывание в ней само по себе чревато неприятностями.

На Западе гораздо активнее, чем у нас, лечат больных амбулаторно. Мы так же поступаем в Тарусе: у нас есть компьютерная база данных со всеми заключениями и выписками наших больных. Мы сами создали нашу базу, в ней уже почти девять тысяч человек. И еще мы храним все видеозаписи исследований, старые кардиограммы и прочее. Больной обращается, когда ему становится хуже. Мы его можем положить в стационар и продержать несколько часов, дней или недель — сколько требуется, а можем посмотреть и сразу отпустить.

Любая больница — место опасное, пребывание в ней само по себе чревато неприятностями. Места, где много всего происходит, как на заводе, на стройке, вообще опасны. Ложиться в больницу с тем, чтобы «подлечиться», совершенно неправильно. В США (там ведется статистический учет всех подобных событий) за год от осложнений, полученных в больницах, умирают десятки тысяч человек. Речь не только о внутрибольничных инфекциях. Может случиться все, что угодно: анализы могут перепутать, магнитно-резонансный томограф может засосать тележку с младенцем, и тот погибнет. Лежать в больнице нужно только по двум причинам: либо из-за постоянной (и предотвратимой!) угрозы жизни, либо с тем, чтобы вам выполнили манипуляции, которые нельзя сделать амбулаторно (например, большую полостную операцию). Умирать тоже лучше дома, мне кажется, в окружении родных. Еще бывают социальные показания для госпитализации, они в нашей стране самые частые: не может, допустим, пожилой человек аккуратно принимать таблетки, оставаясь дома, не может часто показываться врачу — нет у него на это ни денег, ни сил. Да и наши страховки не оплачивают амбулаторный прием препаратов в подавляющем большинстве случаев.

Итак, многие лежат в больницах по социальным показаниям, и это неправильно. Но для того, чтобы такого не было, надо в первую очередь наладить амбулаторную помощь. Больных в стационаре и после выписки должны лечить одни и те же врачи. Вот это самое важное, потому что у нас такая разобщенность между поликлиникой и больницей, что ничего хорошего из этого получиться не может. Считается, что работа в поликлинике — занятие второсортное, для менее квалифицированных врачей. Вот в больнице — совсем другое дело. Это тоже неверно, потому что посмотреть больного за двадцать-тридцать-сорок минут и принять решение, поставить диагноз, составить план лечения и так далее не менее сложно, чем когда ты наблюдаешь его днями.

Реформирование российского здравоохранения — дело очень сложное, проблем гигантское количество. А поскольку результат нужно получить быстро, то я бы вообще ничего не трогал. Ничего! Едва мы все (и врачи, и больные) приспособились к одним правилам, как их снова хотят изменить.

Я бы начал реформу здравоохранения в России с того, что вернул бы врачу независимость.

Мы с Артемием Никитичем Охотиным, моим тарусским коллегой, составили в свое время Декларацию независимости российских врачей, в ней мы описали состояние отечественной медицины. Мы и еще три с лишним тысячи врачей, которые подписали декларацию, считаем, что основной порок российской медицины — несвобода ее главных действующих лиц, врачей. Я бы начал реформу здравоохранения в России с того, что полностью либерализовал бы медицинскую деятельность, вернул бы врачу независимость. Потому что существующие правила никак не мешают плохим врачам работать плохо, а хорошим — мешают лечить хорошо. В большой степени искусство врачевать в России состоит в том, чтобы обходить многочисленные запреты и глупые правила.

Вот вам пример: врачей, так сказать, по умолчанию считают наркодилерами. У моего сына, он тоже врач, был недавно такой случай. Вдруг выяснилось, что по окончании дежурства надо сдавать использованные ампулы даже от реланиума. Я не поверил, а сын мне говорит: давай позвоним в Министерство здравоохранения и спросим. Позвонили. «Да, — отвечают, — конечно, ампулы надо сдавать. Иначе вы нальете туда воду, обратно их запаяете и потом продадите». Вот такое отношение.

В Америке тоже есть свой министр здравоохранения, но большинство врачей не знают, как его зовут. А у нас все знают, как зовут министра, и воспринимают его как начальство. Скажем, музыкант или литератор не считает министра культуры своим начальником, как он ни добивается этого. Министерство — не совсем ненужная вещь. Оно, например, должно пресекать всякое шарлатанство. Но этого-то как раз оно и не делает — включите «Эхо Москвы», там по нескольку часов в день рекламируют антинаучные средства. Старики на этом разоряются да еще и не обращаются к врачам вовремя, лечатся всякими чудо-приборчиками. Но если спросить у «Эха»: «Вы что же такое делаете?» — они ответят, что у всего, что они рекламируют, документы в порядке, минздравовская лицензия есть.

В большой степени искусство врачевать в России состоит в том, чтобы обходить многочисленные запреты и глупые правила.

Это не значит, что в медицине иерархия не нужна. В западных странах во главе медицинских иерархий стоят ассоциации врачей — Ассоциация урологов, Коллегия кардиологов и так далее, по нескольку ассоциаций для каждой специальности. А у нас никакая Академия медицинских наук, никакие общества терапевтов, которые состоят в основном из престарелых врачей, не пользуются у врачей авторитетом. Есть группки людей, которые что-то разумное делают, но сказать, что у нас есть профессиональные объединения, активно функционирующие, не коррумпированные фармфирмами, нельзя. На строительство медицинской иерархии потребуются годы, а результат, как мы говорили, нужен прямо сейчас — нет, не получится.

В России есть, конечно, хорошие врачи, но очень много и безнадежно отставших. Так, очень мало врачей, которые знают английский язык. А без английского сейчас в медицине делать нечего. Российская школа, собственные наработки, уникальный опыт СССР — это все ложь. Болезни примерно одни и те же во всем мире, и надо их лечить в соответствии с клиническими рекомендациями, которые выпускают американские и европейские ассоциации по каждой специальности, — по каждому, даже очень узкому, вопросу это сотни страниц. Надо знать английский язык, чтобы суметь их прочесть. На русский всего не переведешь, это немыслимая задача. А к моменту, когда что-то переведешь, часть сведений устареет. Я знаю, о чем говорю, я пятнадцать лет руководил издательством «Практика», которое как раз и занималось переводом медицинской литературы. Конечно, надо и переводить, но, в общем, знать английский язык обязательно.

Нуждается ли медицина в контроле? Да, конечно, нуждается. Нужны ли эксперты? Теоретически да, нужны. Но на деле это довольно низкоквалифицированные люди, проку от них никакого нет. Никто и не проверяет, что происходит в действительности, смотрят только на состояние бумажек. Очень плохо и со статистикой: она нужна, чтобы знать положение дел. А в реальности так: у нас указом президента велено сократить сердечно-сосудистую смертность. И вот уже приезжий патологоанатом спрашивает: а у вас разрешают ставить диагноз «инфаркт миокарда»? Потому что во многих местах это уже делать нельзя — как-то надо ведь указы выполнять.

Протест против сокращения больниц и врачей принимает у нас форму бунта в лакейской.

Много и лени, и косности, много покорности судьбе среди медицинских работников. В соседнем с Тарусой городке есть больница, в ней — отделение реанимации. Неплохо оборудованное, возле каждой кровати — хороший монитор, но о расходных материалах не позаботились: в итоге нет, например, одноразовых электродов, чтобы следить за кардиограммой. Электроды эти стоят по шесть рублей. Хорошо, говорю я тамошним врачам, вы не можете собрать денег на новый эхокардиограф или на квартиру врачу, но вот на эти липучки ведь можете? Позовите какого-нибудь местного барда, устройте концерт, пусть он споет про солнышко лесное: соберете несколько тысяч рублей и купите электроды. Ответ один: вам легко говорить, Максим Александрович. Что значит «легко»? «Вам не лень» — вот что это такое, в сущности.

В результате протест против сокращения больниц и врачей принимает у нас форму бунта в лакейской: мы вас слушались, мы выполняли любые требования, включая самые идиотские, а теперь вы нас прогоняете. Поймите, я вовсе не выступаю за анархию, администрация администрацией: если утренняя конференция начинается во столько-то, то на ней надо быть, нельзя опаздывать на дежурства и прочее. Но в собственно медицинских вопросах на первом месте стоят интересы больного, а не администрации. Часто, например, запрещается говорить, что в больнице нет того или иного препарата. А почему? Больной может и сам что-то купить, но он ведь не знает, что именно. Если вы, предположим, ищете себе адвоката, то ждете, что он будет действовать в ваших интересах, а не в интересах системы в целом, не правда ли? Вот и в больнице вы вправе ждать, что врач защитит ваши интересы, а не интересы администрации.

Надо ясно понять: медицина — не сфера обслуживания. Уникальная ее особенность состоит в том, что разбираются в ней врачи, а пользуются результатами — пациенты, те, кто в медицине обычно не разбирается. И поэтому вот этот подход — «чего изволите» — он тут совсем не работает. Я ужасно не люблю, когда больной мне говорит: мне надо сделать то и это — коронарную ангиографию, например, или компьютерную томографию всего тела, направьте меня. Позвольте мне самому решить, что вам показано, а что нет. Кроме того, в медицине очень трудно измерять результат: у такого-то хирурга смертность ниже, но, может быть, он не берется за тяжелые случаи. Нельзя и целиком полагаться на удовлетворенность населения — это важный параметр, но далеко не единственный. Потому что удовлетворенность достигается тем, что врач обходителен, вежлив, что сделан хороший ремонт, но это тоже ведь не самое главное.

Человек, который болен смертельной болезнью, тоже может чувствовать себя хорошо.

Еще одно: надо оставить идею про то, что кто платит, тот и заказывает музыку. Музыку должен заказывать тот, кто понимает в музыке, а не тот, кто платит. Да, врачу платит государство (то есть мы все, налогоплательщики) или сам человек из своего кармана, а музыку должен заказывать врач. И это должны понять наконец плательщики — для собственного блага.

Не думаю, что это кого-то утешит, но в обществе, которое находится в патологической ситуации, как наше, не может быть хорошего здравоохранения. «Патологическая» не значит непременно плохая ситуация. До недавнего времени она была даже очень хорошей. Человек, который болен смертельной болезнью, тоже может чувствовать себя хорошо. Вот и мы себя хорошо чувствовали: много иностранных автомобилей, благосостояние людей в самом деле улучшилось. Но на деле ситуация патологическая. Вот недавний пример: государство выделяет нам деньги на обновление лифта. В больнице исправно работает старый лифт, зачем нам новый? Дайте нам деньги, мы потратим их на другое. Нет, нельзя — только на лифт и только в этом году. И что происходит? Больница остается без лифта, потому что старый демонтировали, а новый будут налаживать несколько месяцев. А пока что — таскать больных по лестницам на руках. (Да еще и тендер на установку лифта выиграют жулики или халтурщики — те, кто даст самую маленькую цену, а потом ничего не сделает.) Вот это и есть патологическая ситуация: хорошие, кажется, новости — денег дали, но это влечет за собой неприятности.

Возможно, сейчас, с наступлением кризиса, у людей немножко прояснится в голове. Про медицину надо для начала понять несколько вещей. Во-первых, медицина — дело сложное, высокоинтеллектуальное. Наука, искусство, ремесло, все вместе, но это не сфера обслуживания. Во-вторых, сам врач, не протоколы и технологии, должен стоять во главе всего. Лечит врач, а не аппаратура. Хорошо оснащенные больницы, в которых некому работать, как в Саудовской Аравии, — не то, что нам надо. И наконец, в-третьих: надо улучшать медицинское образование, надо вырастить новое поколение врачей, надо посылать молодых людей на Запад учиться в большом количестве. Вот с чего я бы начал реформу здравоохранения. Но если результат нужен прямо сейчас, то не стоит и начинать.

Записал Денис Бояринов

Понравился материал? Помоги сайту!